Cambio de Proveedor de Atención Primaria

Formulario en línea

Plan de Salud de Contra Costa
595 Center Avenue, Suite 100
Martinez, CA 94553
877-661-6230

Para cambiar su Proveedor de Atención Primaria, por favor use el siguiente Formulario en línea y luego haga clic en “Submit” (Enviar).

Nota: deben completarse todos los campos.

Apellido:
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Fecha de nacimiento: (día/mes/año)	/ /
Número telefónico: (999-999-9999)	Particular: Teléfono celular:
Correo electrónico:
Dirección particular:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Identificación del afiliado # (según figura en la tarjeta de identificación del CCHP) O Los últimos 4 dígitos del Número de Seguro Social:
Por favor, seleccione de la Lista de Proveedores que aceptan nuevos pacientes. Una vez que haya efectuado su elección, complete la siguiente sección. Si necesita cambiar Proveedores de Atención Primaria de otros miembros de su familia, complete solicitudes por separado para cada persona. Para los miembros de Medi-Cal que solicitan un cambio a los Servicios de Kaiser, usted debe haber sido miembro de Kaiser en los últimos 12 meses o cumplir con uno de los otros criterios. Debe incluir el número de identificación de miembro de Kaiser que se solicita a continuación. Nota: una vez que se tramite su solicitud, usted recibirá una confirmación por correo electrónico.
Proveedor de Atención Primaria deseado:	Nombre del Proveedor: Apellido del Proveedor:
Dirección del Proveedor:
Clínica:
¿Porque usted está pidiendo ser asignado con otro proveedor de atención primaria? (marque todo lo que aplique)	Quiero el mismo proveedor para todos mis hijos. Quiero el proveedor que tenía antes. Quiero un proveedor cerca de casa o en otra localidad. Quiero un proveedor que tenga ciertas preferencias que tengo (ejemplo: idioma, grupo étnico o sexo). No estoy satisfecho con el servicio o tratamiento que he recibido con el proveedor que actualmente estoy asignado. Tengo problemas para conseguir/hacer cita medicas con mi proveedor. Quiero elegir mi propio proveedor por otras razones.
Si solicita Kaiser: ¿El miembro mencionado anteriormente ha sido un miembro de Kaiser en los últimos 12 meses? Sí ≫ Introduzca el número de identificación de Kaiser del miembro: ≫ Salte la pregunta (b) y pase a la siguiente pregunta No ≫ Responder a la siguiente pregunta (b) ¿Tiene el miembro un familiar calificado (un miembro de la familia inmediata que vive en el mismo hogar y es un miembro actual de Kaiser)? Nombre completo del familiar calificado: Relación del miembro calificado con el miembro mencionado anteriormente (por ejemplo, cónyuge, hijo, padre / tutor, etc.): Número Kaiser del familiar calificado:
Nombre de la persona que presenta la solicitud:	Vínculo con el afiliado:
Los Servicios de Salud de Contra Costa utiliza llamadas automáticas para informar a las personas sobre servicios y beneficios relacionadas con la salud o cambio en su cobertura de atención médica. Su información se mantiene privada y segura. Los miembros o padres / tutores de menores que completen este formulario en linea aceptan en permitir que los Servicios de Salud de Contra Costa se comunique con usted de esta manera. (Nota: Esto es especialmente importante para las solicitudes de asignación de Kaiser. Esta es la forma más fácil para obtener información sobre su solicitud.) Los miembros que no deseen dar su consentimiento pueden llamar a Servicios para Miembros para su proveedor de atención primaria.

En caso de que este formulario no sea completado por el afiliado o el tutor legal del afiliado, no podremos tramitar la solicitud sin el acuerdo expreso del afiliado.